HCPT技術

　　HCPT既然是一種技術，那就不只是一臺設備。而是利用設備結合痔瘡的生理，病理及臨床表現，科學合理地運用于臨床醫學的治療中，并以安全、有效、患難與共者痛苦小為目標。因此對臨床操作者不但要對設備的物理生物學作用特點了解，同時對痔瘡的病理病因及生理解剖等有深刻認識。 

      現代醫學對痔瘡的病因及發病機理認識：
　　從病因講，首先認為人類肛門生理和解剖部位的特殊性為主要因素，其次如感染、便秘、腹瀉、腹腔壓力、疾病、職業、年齡等等。 
　　發病機理較統一地認為：靜脈曲張、血管增生、肛管襯墊下移以及局部細菌感染、肛管狹窄、括約肌功能下降等，在90年代丁義山又提出痔靜脈泵功能下降，劉漢章在同年提出直腸管力失衡等，眾說紛紜。 
　　病理學研究認為：痔組織與正常的痔區組織在顯微鏡，結構上無差異。認為痔組織主要為粘膜或肛管上皮和大量血管、平滑肌纖維和豐富的結締組織。通過尸體解剖發現：血管變化和肌纖維的變化有以下情況：直腸下端和肛管皮膚粘膜下靜脈從發生曲張的一種血管瘤樣改變，膠原纖維和彈力纖維、粘膜下肌、括約肌、肌纖維束分離斷裂，引起局部彈性回縮力下降。綜上所述，痔瘡的病因及病理機理主要可分二大因素：血管內因素和血管壁及血管外因素。血管內因素是久而久之血管內壓力增加，血管壁和血管外結締組織及肌纖維彈性回縮力降低，引起局部血管曲張瘀血、局部組織增厚等。 

　　1．痔瘡的治療 
　　按張東銘教授的說法：痔瘡不是病，有了癥狀才是病。這就給痔瘡的治療有了原則：沒有癥狀的痔瘡可以不治療，有癥狀的痔瘡消除了癥狀就等于治療了病，因此消除癥狀、保證功能為痔瘡的治療原則。 
　　另外，肛腸科的醫師，對痔瘡治療中擔心較多的有兩點：術后是否會大出血及是否引起肛門狹窄。應該強調的是任何一種治療方法，如不能正確掌握治療原則和操作技術都可能造成不應該發生的后果。 

　　1．1　內痔治療如何避免術后出血：
　　痔術后的出血主要指內痔治療后的出血，因此治療內痔時如何避免繼發出血應本著消除癥狀的原則。針對出血和脫出的原因，將突出在腸腔、表面糜爛的出血部分痔組織進行鉗夾治療，注意鉗夾位置不要過高。認為有癥狀的糜爛部位也是治療最安全的部位，因癥狀的產生是由于齒線附近較狹窄部位，糞便磨擦力較大，表面粘膜脫落而致出血。距肛門近易脫出，大約在齒線上2～3cm范圍，此范圍也正是括約肌約束部位，所以排便時出血，排便后肛門收縮壓迫止血。如治療部位過高，在腸腔寬大部位，糞便磨擦力小，表面粘膜完整也是括肌約束不到的范圍。因此一旦有活動性出血，無自然止血因素，出血也不易發現，所以治療部位不宜過高也無必要過高。切忌有些醫師過分牽拉直腸粘膜把完整的粘膜一起鉗夾。 

　　另外，要求將突出在腸腔的痔瘡組織破壞，不要過分向腸壁擠壓緊靠，防止損傷過深，原則是破壞粘膜下的靜脈團。不要有認為不徹底的概念，更不用擔心治不到基底部是否在此處復發的問題。因為破壞后的血管及周圍組織修復后的組織彈性是減弱的，如有血管內壓力增加，血管擴張，也應該在治療部位以上。但前面講到上端腸腔松弛寬大、糞便磨擦力小，粘膜無損傷、距肛門又遠，不會有出血和脫出的癥狀。因此可以認為有癥狀的部位，也是治療最安全的部位。盡管在治療后痔組織脫落過程中排便時有出血，也是正?，F象，排便結束肛門收縮達到壓迫止血，這與痔瘡本來的癥狀也無區別。但一天24小時排便不會多于1小時，那么其余23小時組織均在修復過程，所以幾天后排便出血的現象也自然消失。 

　　肛腸科有些書本和一些臨床資料都有記載：痔瘡的剝離結扎手術后可有2～3%的術后大出血的問題。但是詳細分析一下發生出血的原因機制：應首先分析為什么會出血，出血發生在什么階段什么情況，就不難找出原因所在。有很多病歷報導中都反映出血在術后7～9天之間，而患者主訴多在臥床休息時有便意感，起床排便時卻發現為鮮血及大量血塊從腸腔排出。從發生出血時分析，7～9天是結扎組織壞死脫落階段，有便意感和發生大出血，并非在連續活動狀態或增加腹壓時。如果是病人連續活動或增加腹壓時，也不可能有血塊聚集停留有腸腔，這就說明出血為活動性持續出血。也就是在肛門處于收縮狀態下，括約肌收縮并沒有起到約束作用或不在括約肌約束范圍。說明出血部位不在肛管狹窄部，而在高于括約肌約束范圍，證明是手術剝離過高所造成。//分頁// 
　　痔瘡治療有必要剝離過高嗎？如不剝離到所謂基底，就是不徹底根治是否正確？如果一位門脈高壓患者直腸下端均有靜脈曲張，再說人體靜脈相通，痔組織又是以曲張靜脈團為主，剝離至何處為止呢？ 

　　再分析痔瘡患者的描述：下蹲排便時鮮血噴射而出，糜爛破損血管出血明顯，而手術后的出血同樣是血管破損引起出血。為什么不在排便時也會出現出血現象。以上均說明治療部位過高和過深引起。 

　　1．2　環狀痔的治療如何避免肛門狹窄：
　　術后肛門狹窄多發生在環狀混合痔或環狀的結締組織外痔的治療。在肛腸科，為了避免引起狹窄，有的書本強調一次治療不宜超過三個部位，并要求間隔皮橋不窄于0.5cm以上。本人認為造成肛門狹窄不在于治療幾個痔瘡，而在保留皮橋的條數多少，如：治療二個痔瘡基底部較廣泛的結締組織外痔，如設計不合理、治療不當，保留的兩段皮橋即使大于0.5cm也還是容易發生肛門狹窄。但對一個環狀結締組織外痔者，經過合理設計，做5～6個部位，保留5～6段皮橋，不但不會發生狹窄而且創面修復還較前者要快。有些書本中要求環形痔應分期分批的進行治療，但本人認為只要認真設計、掌握治療原則，最好一次性治療，好處是病人承受一次痛苦。而且一次治療保留數條皮橋，但不要過寬，這種可避免遺留了皮橋下的靜脈團及治療后多余組織的水腫，和防止以后在皮橋下靜脈再次形成痔瘡。治療原則為去除多余的皮瓣，保留必要的皮橋，這是防止術后水腫和肛門狹窄最有效的措施。遇到基底寬大的混合痔，可采取內痔縱形鉗夾，外痔部橫著鉗夾，這樣可防止創面過大，愈合時間過長的情況。

　　HCPT技術操作
　　該技術近年來已廣泛運用于臨床，但有些使用者沒有做到規范操作，使臨床出現了一些不該有的不良后果?，F根據臨床十余年使用中的體會介紹給同行供參考。 

　　要求使用者認真了解該設備的性質、原理、功能及該設備的物理生物學作用特點。這樣才能很好地發揮設備作用，使設備與技術得到滿意結合。決不能過分依靠設備，更不能認為有先進設備就可以不要醫師的臨床知識和主觀能動性。就痔瘡而言，醫師應對每個患者的具體情況進行分析設計，力求做到效果滿意、患者痛苦小、病程短的指導原則。具體操作過程中，要求醫師有較強的無菌意識，盡管肛門部是一個易污染的部位，但在消毒麻醉的過程中應認真嚴格。從消毒到治療的全過程中醫師盡量做到左手持敷料于肛周，右手持器械和操作儀器，如：消毒是右手持血管鉗，夾消毒棉球，麻醉時右手持注射器，治療時右手持電極鉗，做到始終右手不去接觸皮膚，左手輔助右手完成治療動作。切忌操作者手忙腳亂，不分左右手在肛周局部無目的地刺激，這樣會給病人增加緊張心理。一個有經驗的醫師，從詢問病史中就可得到很多與診斷有關的幫助，與檢查有重點的線索依據。在檢查中，目察、手觸、指診、鏡檢，都應該有目的意義，決不能有盲目多余的動作。特別對那些肛裂、肛旁膿腫、炎性外痔的患者，醫師的動作不慎都可能增加病人的疼痛和加重心理負擔。使得有些病人只經過檢查，還未治療已心理十分恐懼，甚至拒絕接受治療。因此力爭做到動作簡潔、輕巧、有效、熟練，不要將手術面造成血跡模糊不清。 

　　1．治療前準備： 
　　詳細詢問病史，根據病情做相應檢查。檢查前要求病人自然排便，進行肛腸科常規檢查，如：指診，肛門鏡檢查。明確診斷，確定治療部位，選擇治療方法，患者均取左側臥位，充分暴露肛門部位，進行局部備皮消毒。 

　　2．麻醉劑的配制： 
　　臨床為了不做皮試，多用布比因或利多卡因。 
    布比卡因：0.25% 
    利多卡因：1% 
    長效麻藥：以上其中一種麻醉劑中加入亞甲蘭，麻醉劑與亞甲蘭3∶1或4∶1均可。 

　　3．麻醉方法： 
    單純性外痔、血栓性炎性外痔，均可在痔瘡局部基底部浸潤麻醉，無需松馳括約肌?；旌现陶?，采取左側臥位，12點、6點位浸潤麻醉，麻醉注射時，對初開展者可用左手食指插入肛內，與拇指在肛緣對捏，以體會括約肌的范圍，選擇進針的角度和深度，目的將括約肌松馳便于內痔的治療。長效麻醉劑的注射，用在治療后距創面2～3cm處皮下注射，要求均勻注射在創面一周，皮膚表面看到蘭色。 //分頁//

　　4．治療技術： 
　?。?）內痔治療時，對單純性內痔早期，以出血為主要癥狀者，可不做松馳麻醉，在肛內鏡配合下直接鉗夾治療，但不能損傷齒線以下組織。否則治療后局部水腫可引起患者疼痛。對于內痔早期的治療時，應注意，由于組織無纖維化，粘膜脆弱易碎,電極鉗鉗夾時不宜用力過重，牽拉過緊，防止在未開機前已把組織切斷或拉斷，引起治療中出血使視野不清。 
　　具體操作：麻醉后暴露內痔，操作者左手持血管鉗，提起內痔組織，右手持電極鉗，鉗夾痔瘡基底部，鉗夾時不宜過緊，手上有阻力感即可開機治療，對于較大痔核，可在不同平面鉗夾直到痔瘡組織夾扁干結，無需切除干結組織讓其自然脫落。治療完成后注射長效麻藥，為防止損傷或損傷后水腫波及至齒線下引起術后疼痛，最好在治療部位齒線以下相應處注射適量長效麻藥。 
    對已纖維化內痔或多個內痔，多彩麻醉松弛括約肌，充分暴露內痔。治療原則仍為注意不宜過高過深，掌握在突出于腸腔表面粘膜脫落糜爛部位，不宜過分牽拉，臨床有部分患者粘膜松馳嚴重，向下牽拉易將過高粘膜拉出，不能一并鉗夾。防止鉗夾部位過高，也不能過分的將電極鉗向腸壁靠，防止將腸壁肌層鉗夾（目的是破壞粘膜下的靜脈團）。纖維化內痔組織相對較厚，不易拉斷，但表面糜爛，觸之易出血，因此治療纖維化內痔時，左手持血管鉗提起內痔時，應做到看清，鉗準、不要反復，每鉗夾一次部位可能引起出血，影響視野。 
　?。?）外痔治療 
　　外痔可有幾種情況：單純性結編寫組織外痔、血栓性外痔、血栓必炎性外痔及混合痔的外痔部分、環狀痔等。在治療時醫師應根據不同形式的痔瘡和不同的肛周皮膚情況，進行合理設計選擇治療方法。 
　　單純性結締組織外痔，治療較簡單，特別是痔瘡基底部范圍較小者，可以在痔瘡基底部直接注射長效麻藥后，鉗夾并切除遠端部分。如基底部較廣泛的，可進行局部皮膚切開，并鈍性分離后鉗夾，過分廣泛者可橫著鉗夾，然后在創面周圍浸潤注射長效麻醉。 
　　炎性外痔，多為血栓性炎性外痔，局麻下切開去除血栓，并將多余的皮膚切除，這樣防止再次形成血栓，也無需先抗炎治療，因多為血栓形成后血管內壓力增加，引起循環障礙，滲出水腫，并非細菌性炎癥，抗炎治療并不會縮短病程。 
　?。?）混合痔的治療：在松弛麻醉后，先進行內痔治療后進行外痔治療，內痔均采縱形鉗夾，鉗夾時與單純內痔治療同樣。外痔治療根據具體情況選擇治療方法。如多個混合痔者，應注意保留皮橋，遇到基底部廣泛者，外痔部分橫著鉗夾。防止創面過大，愈合過長。 

　　5、術后注意及要求患者的配合： 
　　要達到療效好、痛苦小、病程短，除治療技術處，患者的術后護理也是十分重要的，因此醫師該向患者詳細介紹該治療方法，在治療后有哪些不適和需要病人配合的事項。如： 
　?。?）治療后第二天肛周有不同程度的水腫，便意感、下墜感，希望病人不要誤認為要排便，反復去蹲廁所，其實并無糞便排出，盡量避免下蹲動作。 
　?。?）有要求病人坐浴，只要求清洗肛門局，因熱水坐浴易加重水腫，因坐浴水溫高于人體溫度，肛門處于人體最低部位，腹壓增加，局部又有創傷，血管內壓力增加，通透性增大，滲出增加水腫必然加重。 
　?。?）保持大便通暢軟化，多食粗纖維食物，不要吃辣椒白酒。 
　?。?）接受治療后當天小便帶微蘭色，這是麻醉藥的本身顏色，不必緊張。3～5天痔脫落創面未愈，大便時衛生紙或大便表面可有少許血跡，少數者有滴幾點血均為正常。創面愈合因痔瘡的大小不同，所需時間長短也不同，一般需2～3周。